Hospitales: cómo crear un mercado que no existe.

Por André Grimaldi.
Jefe del Servicio de diabetología del grupo
hospitalario Pitié Salpêtrière, de París.
Autor del libro: El Hospital, enfermo de rentabilidad.
(Fayard, 2009).

El sistema híbrido de salud francés (financiación pública, distribución pública y privada) hace mucho tiempo que mostró su superioridad sobre el sistema inglés, esencialmente estatal, y sobre el sistema americano, mayoritariamente privado. Sin embargo, el aumento anual regular del coste de la salud, que alcanzó el 11% del producto interior bruto (PIB), frente a un 9% en Inglaterra y un 16% en los EE.UU, impone una regulación. La cuestión es saber cuál.

De manera sorprendente en estos tiempos de crisis, la regulación por el mercado, a la americana, transfiriendo una parte de los costes de la colectividad hacia los hogares, que han escogido nuestros dirigentes. En efecto, para los neoliberales que inspiran al gobierno, solamente el mercado libre donde cada uno compra según sus medios permite asegurar la adecuación entre la oferta y la demanda solvente, y solamente la competencia permite obtener la calidad al menor coste. En cuanto a la productividad de los profesionales, no puede ser estimulada más que por el interés económico y la precarización del empleo. El “new management” industrial, asociando la centralización de la actividad sobre el “meollo del oficio”, la rotación de las tareas y la movilidad de los agentes, permite la flexibilidad necesaria para la adaptación. ¡Resumidamente, maravilloso modelo France Telecom! (25 suicidios y varias tentativas en un año).

Que importa que el mercado no pueda responder al pliego de condiciones de la salud - utilidad social, elevada calidad y menor coste -, como lo demostraron todas las experiencias históricas, por la simple razón de que el usuario no es un consumidor esclarecido que eligió estar enfermo, sino una persona más o menos debilitada, una persona más o menos angustiada, cuyas necesidades son potencialmente ilimitadas, lo que hace que el mercado sea totalmente manipulable. La única cuestión que vale es: ¿cómo aplicar este proyecto mercantil al sistema de salud francés?

En primer lugar, cambiando el vocabulario: no los llame ya médicos o enfermeras, sino “productores de cuidados”; no hablemos más de pacientes o usuarios, sino de “consumidores” o de “clientes”; no diga más “responder a las necesidades de la población”, sino “ganar cuotas de mercado”; no hablemos más de dedicación o, menos todavía, de sacerdocio, sino de “aumentos de productividad” y de “trabajo a flujo intenso” – algunos han hecho el cálculo de que una consulta de pacientes con Sida sólo es rentable si no dura más de 12 minutos; no hablemos ya de salario o indemnización, sino de la parte “variable a la actividad”. Verán: al principio se sonríe uno, pero luego uno se hace a ello y, al repetirlo lo suficientemente, se termina por interiorizarlo.

¿Pero cómo crear un mercado que no existe?

En primer lugar, estableciendo la financiación por un pseudo precio de mercado administrado (la tarificación por patología relacionada con la actividad o T2A), y sobre todo imponiendo una convergencia de las tarifas (especie de precios únicos), primero intrasectorial (entre todos los hospitales sin distinción), luego intersectorial (público-privado), como lo reclama con vehemencia la Federación de la hospitalización privada (FHP) (véase “Tratamiento de choque para matar al hospital público”, Le Monde Diplomatique, febrero de 2008). Esta convergencia intersectorial había sido prorrogada hasta 2018 bajo la presión del movimiento de personal sanitario y auxiliar de los hospitales públicos en abril pasado. Pero, cediendo al lobby de las clínicas privadas comerciales y volviéndose atrás de la palabra dada, la Sra. Roselyne Bachelot decidió establecerlo progresivamente, a partir de 2010. “Con carácter experimental”, por supuesto.

A continuación, se suprimieron, en la ley “hospital, pacientes, salud y territorios” (HPST) adoptada en julio de 2009, los tres sectores - hospitales públicos, hospitales privados sin ánimo de lucro participando en el servicio público PSPH, y clínicas privadas comerciales; se les juntó bajo el bonito nombre de “establecimientos de salud”, lo que permite a continuación a la ministra pretender constituir, bajo la tutela de las agencias regionales de salud (ARS), “un gran servicio público unificado de salud”. Todo el arte de la comunicación está en lo de “unificado”, que sería necesario traducir por “venta a la baja de las misiones del servicio público”: en Bourgoin-Jallieu (Isère), por ejemplo, esta “asociación entre los sectores público y privado” quedó sellada por la concesión en mayo de 2009 de un nuevo escáner a la clínica privada a pesar de la actividad muy superior del hospital público.

Legítimamente, el presidente del grupo privado Générale de Santé, el Sr. Frédéric Rostand, se felicita de que la ley HPST “haya abierto más ampliamente las competencias del servicio público a los establecimientos de salud privada, en particular, la formación de los internos y de los jefes de clínica”. El Sr. Jean Loup Durousset, presidente del FHP, famoso por “las disfunciones severas” de su maternidad que lleva por nombre: «Bien naître» (“bien nacer”) (informe de la Dirección regional de los asuntos sanitarios, abril de 2009), afirma que cuatrocientas cincuenta clínicas privadas están dispuestas a acoger internos. El objetivo de estas clínicas comerciales es sencillamente acoger internos de fin de carrera y garantizar así el reclutamiento de sus futuros cirujanos.

Resultados de esta política: en la Asistencia pública de París (AP-CV), se habla de la supresión de 4.500 empleos, de los que 500 son médicos, de aquí al 2012; el director de los hospitales civiles de Lyon, el Sr. Paul Castel, hizo saber que, para recuperar el equilibrio financiero, “será necesario vender inmuebles, dividir por cuatro las inversiones, racionalizar la logística, especializar los diecisiete hospitales, no sustituir más que una de cada cuatro jubilaciones o ceses del personal administrativo, uno de cada dos del personal médico-técnico y tres de cada cuatro para el personal sanitario” (Le Figaro del 17 de agosto de 2009). Durante este tiempo, la Générale de Santé se felicita por haber invertido 220 millones de euros en 2008 y otro tanto en 2009, y de haber acogido a cuatrocientos cincuenta estudiantes en prácticas en los dieciocho últimos meses.

Realmente, estamos en medio del vado del río. Los diseñadores del proyecto avanzan paso a paso. Primera etapa en 2004. Se nos dijo: el pago a la actividad será progresivo y no superará el 50% del presupuesto hospitalario - “T2A a menos del 50%” -, delegación de los poderes de gestión a los médicos, aumento de la actividad. Segunda etapa en 2008: T2A al 100%, cogestión entre los médicos y la administración, mejora “de la eficiencia”. Tercera etapa en 2009: ley HPST, final de la cogestión – usted está para obedecer al director -, tope de los empleos y, en consecuencia, reducción de la actividad. Muy rápidamente, vamos a conocer la cuarta etapa: cambio de estatuto de los médicos hospitalarios que van a convertirse en contractuales (como los directores de hospitales). Luego, la quinta: cambio de estatuto del hospital público, que se volverá un establecimiento privado sin ánimo de lucro, y cambio de estatuto para el personal recientemente contratado.

En paralelo, “para salvar la Seguridad Social”, está previsto aumentar lo que permanece a cargo de los pacientes (franquicias, precio por día de hospitalización, aumento de las tarifas de las mutualidades, etc…), luego de transferir la gestión de la financiación de las enfermedades de larga duración (ALD) a las mutuas y a los seguros privados, en nombre de la mejora de la calidad de los cuidados gracias a los “contratos de calidad personalizados” negociados entre los aseguradores y los profesionales.

Uno puede imaginar una sexta etapa, con el final del monopolio de la Seguridad Social, y una séptima, con la derogación del Objetivo nacional de gasto del Seguro de enfermedad (ONDAM), que fija hasta ahora el importe del presupuesto público nacional de la sanidad. En adelante, las tarifas serán libres, fijadas por la competencia “no falseada” en el mercado, que será por otra parte un gran mercado europeo. Así podrá nacer un nuevo sistema de salud, verdadera coproducción franco-americana conservando del sistema francés el CMU y la financiación de los casos más graves para la colectividad, y tomando del sistema americano la gestión por los aseguradores privados del mercado rentable de la salud: una pesadilla para los médicos y para los enfermos, un sueño para los aseguradores y los “nuevos managers”.